新版《健康保險管理辦法》發(fā)布 允許長險費率調(diào)整

每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 盧九安    

圖片來源：攝圖網(wǎng)

11月12日，銀保監(jiān)會發(fā)布《健康保險管理辦法》（以下簡稱《辦法》），共九章72條。該辦法自2019年12月1日起施行，相互保險組織經(jīng)營健康保險適用本辦法。

從內(nèi)容上看，相比2017年舊版征求意見稿，新版本主要在產(chǎn)品管理方面、辦法適用范圍以及相關(guān)細節(jié)方面進行了修訂，其中著重鼓勵產(chǎn)品創(chuàng)新，并進一步明確辦法適用范圍。

明確健康保險的經(jīng)營條件

《辦法》對健康保險定義和種類進行完善，明確了健康保險的經(jīng)營條件，對健康保險產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計、備案審批、銷售和理賠管理等作出了明確規(guī)定，明確和統(tǒng)一了財產(chǎn)險、人身險公司健康保險業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金評估規(guī)則等。

值得注意的是，《辦法》將醫(yī)療意外保險納入健康保險，并對醫(yī)療保險、疾病保險、護理保險定義進行了完善，明確了醫(yī)療意外保險概念。

從內(nèi)容來看，《辦法》主要九方面創(chuàng)新規(guī)定：一是，完善健康保險的定義和業(yè)務(wù)分類，將醫(yī)療意外險納入健康保險范疇；二是，統(tǒng)一財產(chǎn)險和人身險公司健康保險的監(jiān)管制度、經(jīng)營規(guī)則和準(zhǔn)備金評估標(biāo)準(zhǔn)；三是，鼓勵健康保險產(chǎn)品針對醫(yī)療新方法、新藥品、新器械提供保障；四是，針對貧困人口給予傾斜支持；五是，明確長期醫(yī)療保險可以進行費率調(diào)整；六是，要求保險公司銷售健康保險產(chǎn)品時嚴格執(zhí)行備案或者審批的條款和費率；七是，禁止保險公司非法搜集、獲取被保險人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料等；八是，支持健康保險與健康管理相結(jié)合，提供疾病預(yù)防、慢病管理等服務(wù)；九是，支持通過數(shù)字技術(shù)等手段方便健康保險合同履行。

近年來，我國健康保險發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，今年前三季度，健康保險保費收入5677億元，同比增長31％，占人身保險市場的22％，健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。

為進一步強化監(jiān)管，有效滿足人民群眾對健康保障的需求，對原《辦法》進行修訂就顯得十分有必要。銀保監(jiān)會有關(guān)部門負責(zé)人表示，新修訂的《辦法》一是為了加強金融監(jiān)管，是推進健康中國建設(shè)等政策文件要求的內(nèi)化體現(xiàn)；二是，發(fā)揮健康保險保障屬性；三是進一步保護消費者權(quán)益完善健康保險經(jīng)營規(guī)則、產(chǎn)品定價規(guī)則、理賠和糾紛處理規(guī)則等。

允許長險費率調(diào)整

值得注意的是，“明確長期醫(yī)療保險可以進行費率調(diào)整，以適應(yīng)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進步和醫(yī)療費用變動情況”成為此次《辦法》的重點內(nèi)容之一。在業(yè)內(nèi)看來，對長期健康險費率固定的規(guī)定進行修訂，可以有效緩解因賠付率攀升而帶來的行業(yè)償付能力隱患等風(fēng)險。

“長期可調(diào)費的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國際健康保險接軌，給經(jīng)營長期健康保險的保險公司，提供了應(yīng)對長期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品的問題，推動了健康險產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險扎堆，同質(zhì)化等問題。”中國保險行業(yè)協(xié)會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，這種方式維護了廣大消費者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長期健康保障，滿足了人民群眾的醫(yī)療健康保障需求。

楊錚進一步指出，在發(fā)達保險市場，健康險尤其是醫(yī)療險是保險市場的重中之重。目前，中國健康保險市場的主體是疾病保險產(chǎn)品，其保費占比超65%。但是，從客戶保障和需求而言，疾病保險存在一定的局限性，其一次性給付保險金的特征一方面決定其相對醫(yī)療險而言缺乏保障性，另一方面也導(dǎo)致其保費高昂。與之相對的，醫(yī)療保險按實際支出的醫(yī)療費用承擔(dān)保險責(zé)任，可以以相對低廉的價格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關(guān)注也最需要的健康保險險種。然而，由于缺乏費率調(diào)整政策的明確支持，保險公司在設(shè)計開發(fā)醫(yī)療保險時，只能開發(fā)一年期或期限非常有限（如六年內(nèi)）的醫(yī)療保險產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級新產(chǎn)品的模式應(yīng)對未來的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進步導(dǎo)致的醫(yī)療費用高企。這一點也是廣大消費者對醫(yī)療保險產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險公司隨意停售保險產(chǎn)品導(dǎo)致其未來無法獲得非常必要的醫(yī)療保障。因此，保險期限和保險費用的相互制約，成為了此前醫(yī)療保險產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。

此外，《辦法》明確，健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務(wù)價格。而2012年原保監(jiān)會《關(guān)于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項的通知》，健康管理服務(wù)類成本合計不得超過保費的12%。

“這將鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加重健康保險產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險，建立健康大生態(tài)環(huán)境。”楊錚表示，從客戶層面，可引導(dǎo)客戶主動關(guān)注自身健康并通過多種手段提升個體健康水平。從行業(yè)層面，可降低健康險公司賠付風(fēng)險。從社會層面，可提升社會整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負擔(dān)。

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